La spalla Γ¨ la parte dell’organismo umano tramite la quale l’arto superiore si posiziona nello spazio. Possiede una vasta gamma di movimento accompagnata, a volte, da una rilevante instabilitΓ , in questo articolo andremo appunto ad approfondire le cause e i trattamenti che riguardano l’instabilitΓ di spalla.
Si parla di instabilitΓ quando ci troviamo presente a un eccessivo e doloroso spostamento della testa dell’omero, nella glena, durante il movimento attivo. C’Γ¨ differenza con la lassitΓ in quanto, quest’ultima non Γ¨ accompagnata da dolore.
CAUSE E TIPOLOGIE DELL’INSTABILITΓ DI SPALLA
La causa principale della instabilitΓ di spalla Γ¨ l’evento traumatico che colpisce, ovviamente, qualunque tipo di persona, le microinstabilitΓ invece, sono frequenti in pazienti giovani o negli sportiviΒ che compiono ripetitivamente lo stesso gesto (come negli sport over head che implicano movimenti sopra la testa o in sport di lancio).
Possiamo distinguere tre principali categorie di lussazioni:
- pazienti con instabilitΓ di spalla causata da un trauma chiamata T.U.B.S. (Trumatic Unidirectional Bankart Surgery);
- pazienti con instabilitΓ multidirezionale causata principalmente da una lassitΓ di base chiamata A.M.B.R.I. (Atraumatic Multidirectional Bilateral Rehabilitation Inferior Capsular Shift);
- pazienti con un’instabilitΓ dovuta al ripetersi di gesti sportivi chiamata A.I.O.S (Acquired Instability Overstress Surgery)
A seguito di queste tipologie possiamo ancora distinguere pazienti lussatori volontari e/o con un’instabilitΓ causata da danni muscolari o neurologici.
T.U.B.S. (lussazione traumatica)
Innanzitutto possiamo affermare che, statisticamente, la direzione dell’instabilitΓ traumatica Γ¨ anteriore nel 95% dei casi, per il 4% posteriore e solo nell’1% inferiore.
Conseguenza di questa lussazione traumatica anteriore, nel 97% dei casi, Γ¨ la lesione di Bankart, ovvero quandoΒ il labbro glenoideo, che protegge il margine della cavitΓ , si distacca da essa, andando a formare una specie di βtascaβ nella quale la testa dellβomero va ad inserirsi, si parla invece di “bony-Bankart” quando la componente ossea glenoidea si frattura a causa del trauma o per il ripetersi delle lussazioni; raramente si vedranno bony-Bankart posteriori quando la lussazione avviene posteriormente (anche il cercine, in questi casi, si distacca posteriormente).
Una maggiore perdita di stabilitΓ si avrΓ quando la glena va incontro ad un peggioramento della sua conformazione assumendo la caratteristica forma a “pera inversa”.
Altro evento frequente in questo tipo di instabilitΓ Γ¨ la lesione di Hill-Sacks o frattura a strappo che avviene quando vi Γ¨ una depressione nella testa dellβomero causata da una compressione di questa, contro il bordo glenoideo, la troveremo nella parte postero-laterale della testa omerale nelle lussazioni anteriori e antero-medialmente nelle lussazioni posteriori, chiamata anche lesione di McLaughlin.
In seguito al trauma, si dovrΓ valutare un eventuale lesione neurologica, tendinea, ossea e vascolare e una volta scongiurato il tutto si procederΓ con una immobilizzazione del braccio in un tutore per un periodo che varia a seconda dell’etΓ del paziente, in quanto con la giovane etΓ (sotto i 25 anni) aumenta il rischio delle recidive e quindi si consiglieranno 4 settimane di immobilitΓ , mentre nei pazienti ultra sessantenni intorno alle 2 settimane per non andare incontro a problematiche di rigiditΓ eccessiva.
Successivamente la rimozione del tutore, si inizierΓ la riabilitazione con esercizi combinati e modulati di rinforzo dei muscoli stabilizzatori glenomeraliΒ e di allungamento, personalizzati in base alle caratteristiche della lesione e del paziente stesso. Dopo tre mesi si valuterΓ la forza dei gruppi muscolari dei rotatori tramite dei test, se quest’ultimi risulteranno positivi (90% di forza rispetto al braccio controlaterale)Β si tornerΓ alla pratica sportiva o lavorativa .
A.M.B.R.I. (instabilitΓ multidirezionale)
Le instabilitΓ atraumatiche sono presenti generalmente in persone che hanno una predisposizione alla lassitΓ articolare, questi soggetti presentano una capsula elongata nella parte postero-inferiore, ma puΓ² essere riscontrata anche in pazienti che hanno subito diversi episodi traumatici; per essere affetto da A.M.B.R.I. deve sicuramente avere almeno due direzioni di lussazione.
L’orientamento della scapola rispetto alla gabbia toracica puΓ² favorire questo tipo d’instabilitΓ in quanto piΓΉ la scapola Γ¨ inclinata sul piano frontale, maggiore Γ¨ la tensione capsulare e la pendenza della glena, perciΓ², viene arrestato lo spostamento inferiore dellaΒ testa omerale, differentemente, una minore inclinazione frontale aggrava l’instabilitΓ inferiore. Altro fattore predisponente Γ¨ l’alterazione scapolo dinamica, importante al fine di risolvere questa problematica Γ¨ il recupero di una corretta propriocezione durante la riabilitazione.
I soggetti affetti da lussazione atraumatica sono frequenti ad avere delle parestesie alle dita dell’arto colpito anche solo tenendolo in posizione di riposo, ovvero lungo il corpo, si potrΓ notare infatti, una discesa della testa omerale dovuta appunto alla lassitΓ delle strutture statiche. Il rinforzo muscolare Γ¨ sicuramente la terapia consigliabile in questa forma di instabilitΓ , cosa ancora migliore Γ¨ farlo in forma preventiva.
A.I.O.S. (instabilitΓ acquisita da gesti sportivi ripetuti)
Rientrano in questa categoria gli sportivi che a causa del ripetersi dello stesso gesto, come puΓ² essere il lancio della pallina o il caricamento di una schiacciata, indebolisconoΒ le strutture stabilizzatrici anteriori favorendo lo spostamento della testa dell’omero in avanti, andando in posizione AB-ER (abduzione ed extrarotazione) che risulta dolorosa, in quanto, non essendo piΓΉ centrata la testa dell’omero, il tendine del sovraspinato viene schiacciato tra il margine postero-superiore glenoideo e il trochite generando cosΓ¬ un conflitto postero-superiore. Questi soggetti andranno in contro anche ad una rigiditΓ della capsula posteriore che si manifesta con la difficoltΓ ad effettuare l’intrarotazione passiva.
La riabilitazione, in questi casi, sarΓ indirizzata al recupero del tono della parete anteriore e all’elasticitΓ della parte posteriore.
InstabilitΓ volontaria
Si puΓ² sicuramente dire che i pazienti che hanno un’ A.M.B.R.I. possono anche essere lussatori volontari. Li accomuna la lassitΓ , la giovane etΓ ed uno scarso tono muscolare insieme ad un buono, ma anche alterato, controllo dei movimenti gleno/omerali e scapolo/toracici; per la maggior parte lo spostamento dell’omero Γ¨ postero-inferiore.
Oltre a questi aspetti un lussatore volontario viene riconosciuto per la capacitΓ di riprodurre lo stesso gesto spontaneamente senza avvertire dolore, Β difficilmente lo troveremo “rilassato” in quanto si tratta di un movimento attivo solitamente del braccio dominante. Questi pazienti sono soliti effettuare ripetutamente delle circonduzioni al fine di ristabilire la testa dell’omero in sede, questo gesto viene avvertito come un sollievo.
L’operatore di fronte ad un lussatore noterΓ una depressione anteriore quando l’omero si sposta nella parte posteriore, sopratutto nei pazienti filiformi, in seguito, mettendo una mano nella parte posteriore della spalla, avvertirΓ un “click” che determina il ritorno alla posizione fisiologica della testa omerale.
I motivi che spingono questi soggetti a compiere questi gesti sono da ricercare nella sfera psicologica, per questo Γ¨ sconsigliato l’intervento chirurgico e la riabilitazione Γ¨ improntata sopratutto nella rieducazione alla “normalitΓ ”, quindi evitare di effettuare questi gesti, normalmente risulta molto complicata da gestire.
InstabilitΓ dovuta a deficit muscolari: che cos’Γ¨?
La stabilitΓ della testa omerale sulla glena Γ¨ data da due fattori,: statici e dinamici, i primi sono interessati nelle instabilitΓ che abbiamo appena riportato sopra, e sono il cercine glenoideo, la capsula, i legamenti, la congruenza articolare e la pressione negativa; i secondi, ovvero la cuffia dei rotatori, il tendine del bicipite e il movimento scapolo-toracico, sono i protagonisti di questo tipo di instabilitΓ di spalla.
Le lesioni di cuffia dei rotatori, in particolare antero-superiori quindi del sovraspinato, capo lungo del bicipite e sottoscapolare e il deficit del deltoide (post intervento o neurologico) sono delle caratteristiche che accompagnano questa tipologia di soggetti.
In questi casi la radiografia mostrerΓ uno spazio sub-acromiale piΓΉ ampio rispetto al fisiologico, dovuto all’ipotonia del deltoide, e a dimostrazione di questo, sarΓ presente il classico “solco”.
TRATTAMENTI PER INSTABILITΓ DI SPALLA
Per la scelta del trattamento Γ¨ indispensabile sapere innanzitutto l’origine dell’instabilitΓ , il numero di episodi avvenuti e quanto decorre dall’ultimo, la presenza di fratture omerali o e/o glenoidee, l’attivitΓ sportiva, lavorativa e l’etΓ del paziente.
In seguito alla lussazione il paziente avrΓ l’arto immobilizzato per 21 giorni circa, periodo variabile in relazione all’etΓ e caratteristiche del paziente poi, come detto sopra, si inizierΓ la fase riabilitativa composta dal recupero dell’articolaritΓ e della forza dei muscoli stabilizzatori dell’articolazione G/O e dei pivot della scapola.
- Il trattamento conservativo, di almeno 6 mesi, quindi Γ¨ la terapia consigliata nella maggior parte dei primi episodi, sopratutto in pazienti A.M.B.R.I., ma quando questo fallisce per stabilitΓ , quindi presenza di recidive oΒ dolore, si consiglia il trattamento chirurgico, il quale Γ¨ suggerito sopratutto in pazienti giovani e sportivi.
- La tecnica chirurgica da scegliere dipende dalla qualitΓ del tessuto capsulare, l’attivitΓ sportiva o lavorativa praticata e dalla presenza di fratture ossee omerali e/o glenoidee e puΓ² essere:Β l’ intervento in artroscopia di capsuloplastica o la tecnica di Latarjet, quest’ultima indicata sopratutto per le lussazioni anteriori recidivanti, per l’erosione anteriore di almeno il 10/15% della glena e per una cattiva qualitΓ della capsula anteriore.
Questa tecnica consente una stabilizzazione ossea, in quanto la coracoide, in seguito ad un’osteotomia, viene fissata alla porzione anteriore della glena con due viti; della struttura capsulo-legamentosa, ovvero la capsula si sutura al legamento coraco-acromiale; e della componente muscolare.
- La tecnica artroscopica, invece, consente solitamente un minor dolore post-chirurgico, un recupero piΓΉ veloce della mobilitΓ e della propriocezione oltre una cicatrice molto meno invasiva.
Entrambe le tecniche, durante il periodo di immobilizzazione, consentono movimenti quali la flesso-estensione del gomito e di prensione della mano per evitare che queste articolazioni si irrigidiscano, favorendo una migliore circolazione.
Il paziente effettuerΓ , nel corso della riabilitazione, visite mediche di controllo a 1 mese, 3 mesi e 6 mesi dopo l’intervento ed eseguire il test isometrico nei 3 mesi, 6 mesi e 12 mesi successivi. In un secondo tempo si potranno incrementare i carichi di lavoro e nel caso in cui il paziente risponda bene al trattamento, raggiungendo una buona forza e mobilitΓ , potrΓ ritornare ad una moderata attivitΓ agonistica a 3 mesi dall’operazione.
E’ bene specificare che a prescindere dalla tecnica utilizzata, fondamentale Γ¨ recuperare una buona mobilitΓ , ma si deve specificare che: una ripresa troppo repentina del R.O.MΒ puΓ² essere sintomo di un insufficiente tensionamento delle strutture stabilizzatrici con il rischio di recidive; mentre se il paziente Γ¨ molto rigido, si puΓ² pensare ad un’artrosi da capsulopalstica.
