Dolore alla spalla e cuffia dei rotatori: perché non passa e come trattarlo

Pettinarsi fa male. Allacciare il reggiseno è diventato difficile. Di notte non si trova una posizione comoda. Il braccio non sale oltre l’orizzontale senza dolore. Se è la tua situazione, quasi certamente il problema è la cuffia dei rotatori: il gruppo di muscoli e tendini che stabilizza la spalla e ne permette i movimenti.

Questa guida spiega cos’è la cuffia, perché si infiamma o si lesiona, come riconoscere quale tendine è coinvolto dal tipo di dolore, e qual è il percorso di trattamento corretto allo SpallaCenter di Fisiosalus.

Per condizioni specifiche della spalla capsulite adesiva (spalla congelata), tendinite calcifica, borsite subacromiale e artrosi della spalla ci sono guide dedicate.

La cuffia dei rotatori: struttura e funzione

La spalla è l’articolazione più mobile del corpo ma anche una delle meno stabili: la testa dell’omero è una sfera grande che si appoggia su una cavità (la glena) piccola e poco profonda, come una pallina da golf su un tee. La stabilità dipende quasi interamente dai muscoli e dai tendini che la circondano.

La cuffia dei rotatori è composta da quattro muscoli e i loro tendini:

• Sovraspinato: il più frequentemente coinvolto nelle patologie, controlla l’abduzione iniziale del braccio e la centrazione della testa omerale nella glena;
• Sottospinato e piccolo rotondo: responsabili della rotazione esterna del braccio;
• Sottoscapolare: responsabile della rotazione interna.

Quando uno o più di questi tendini si infiammano, degenerano o si lesionano, la testa dell’omero non resta centrata correttamente e inizia a comprimere le strutture sovrastanti (impingement o conflitto subacromiale). Questo crea un ciclo: l’impingement irrita i tendini, i tendini infiammati aumentano l’impingement.

Le tre condizioni principali e come distinguerle

Tendinite e tendinopatia. La tendinite è un processo infiammatorio acuto del tendine. La tendinosi (o tendinopatia) è un processo degenerativo cronico: le fibre di collagene del tendine si disorganizzano e il tendine perde resistenza. In molti casi cronici non c’è vera infiammazione ma degenerazione, e questo spiega perché gli antinfiammatori funzionano poco nelle tendinopatie di lunga data.

Lesione parziale. Una parte dello spessore del tendine è lacerata. Può essere asintomatica o dare dolore significativo. Non tutte le lesioni parziali richiedono chirurgia: molte si gestiscono benissimo con la fisioterapia.

Lesione completa. Il tendine è lacerato per tutto il suo spessore. Può avvenire in modo acuto (trauma) o come esito finale di una degenerazione progressiva. La chirurgia è indicata nei pazienti giovani e attivi con lesioni traumatiche, mentre nei pazienti anziani con lesioni degenerative il trattamento conservativo produce spesso risultati soddisfacenti anche senza riparazione.

Come riconoscere quale tendine è coinvolto

Il tipo di dolore e i movimenti che lo scatenano aiutano a identificare il tendine coinvolto prima ancora degli esami strumentali.

Sovraspinato. Dolore profondo e laterale lungo il braccio, non oltre il gomito. Il sintomo più caratteristico è l’arco doloroso: dolore che compare alzando il braccio lateralmente tra i 60° e i 120° (come se si stesse raccogliendo qualcosa da un ripiano all’altezza della spalla), poi passa se si continua oltre. Questo corrisponde alla zona in cui il tendine del sovraspinato passa sotto l’arco acromiale.

Capo lungo del bicipite. Dolore anteriore sulla spalla, lungo il decorso del muscolo verso il gomito. Peggiora con la flessione del gomito contro resistenza o con la supinazione del polso.

Sottoscapolare. Dolore anteriore profondo, peggiora con la rotazione interna del braccio (portare la mano dietro la schiena). Debolezza nella spinta verso il basso.

Sottospinato e piccolo rotondo. Dolore posteriore alla spalla, debolezza nella rotazione esterna (portare il braccio come per fare “stop” con il palmo in fuori).

Perché fa male di notte: le posizioni che aiutano

Il dolore notturno alla spalla è uno dei sintomi più invalidanti della tendinopatia della cuffia. In posizione sdraiata il tendine infiammato viene compresso sia se si dorme sul fianco della spalla dolente (peso corporeo diretto), sia se si dorme sul fianco opposto (il braccio scivola in avanti e traziona il tendine).

Le posizioni che riducono il dolore notturno:

• Supino con il braccio appoggiato sulla fronte o su un cuscino sopra la testa: il tendine si accorcia e la tensione si riduce;
• Prono con il braccio che pende fuori dal letto: aumenta lo spazio subacromiale;
• Sul fianco sano con un cuscino sotto il braccio dolente all’altezza del fianco, in leggera abduzione: impedisce al braccio di scivolare verso il basso.

In fase acuta intensa queste posizioni possono non bastare. In quel caso dormire semiseduto con la schiena rialzata riduce la compressione gravitazionale.

Il percorso di trattamento allo SpallaCenter

La fisioterapia è efficace in oltre l’80% dei casi di tendinopatia della cuffia, compresi molti casi con lesioni parziali. Il percorso si articola in tre fasi.

Fase acuta: controllo del dolore. Terapie fisiche per ridurre l’infiammazione: laserterapia YAG ad alta potenza per effetto antinfiammatorio e biostimolante, tecarterapia per ridurre il gonfiore, terapia manuale dolce per decomprimere l’articolazione. Per le calcificazioni, le onde d’urto focali sono il trattamento di riferimento.

Fase di recupero: mobilità articolare. Mobilizzazioni della gleno-omerale per recuperare i gradi di movimento persi. Stretching della capsula posteriore, spesso retratta nelle tendinopatie croniche. L’obiettivo è ripristinare la meccanica corretta della spalla prima di procedere al rinforzo.

Fase di rinforzo: stabilizzatori della cuffia e della scapola. Questa è la fase più importante e quella più spesso sottovalutata. Oltre al rinforzo dei muscoli della cuffia, è fondamentale rinforzare i muscoli stabilizzatori della scapola (trapezio inferiore, dentato anteriore, romboidi): se la scapola non è stabile, la meccanica della spalla non migliora indipendentemente da quanto si lavora sui tendini.

Quando si considera la chirurgia

L’artroscopia è indicata quando: lesione completa traumatica in paziente giovane e attivo, mancata risposta al trattamento conservativo dopo 4-6 mesi strutturati, deficit neurologico progressivo. La riabilitazione post-chirurgica è parte integrante del risultato: 6 settimane di immobilizzazione parziale in tutore, poi fisioterapia progressiva per 4-5 mesi, con ritorno alle attività sopra la testa non prima di 4-5 mesi dall’intervento.

Domande frequenti sulla cuffia dei rotatori

Una lesione della cuffia dei rotatori guarisce senza operazione?

Nella maggior parte dei casi sì. Anche lesioni parziali e alcune lesioni complete si gestiscono con la fisioterapia, rinforzando i tendini sani e i muscoli stabilizzatori della scapola. La chirurgia è riservata alle lesioni complete traumatiche in pazienti giovani e ai casi che non rispondono a 4-6 mesi di trattamento conservativo strutturato.

Perché il dolore alla spalla peggiora di notte?

Il tendine infiammato viene compresso in posizione sdraiata sia sul fianco dolente che su quello sano. Le posizioni che aiutano: supino con braccio sulla fronte, prono con braccio fuori dal letto, fianco sano con cuscino sotto il braccio dolente.

Quanto dura la fisioterapia?

Per le tendinopatie: 10-15 sedute in 6-8 settimane. Per le lesioni parziali: 3-4 mesi. Per la riabilitazione post-chirurgica: 4-6 mesi totali.

Le infiltrazioni di cortisone risolvono il problema?

Danno sollievo rapido ma non risolvono la causa. Utili in fase acutissima per permettere di iniziare la fisioterapia, da non ripetere più di 2-3 volte perché indeboliscono il tendine nel tempo.

Si deve tenere la spalla a riposo?

Riposo relativo: evitare i movimenti che scatenano il dolore acuto, ma continuare a muovere la spalla entro i limiti del dolore. Il riposo assoluto prolungato porta a rigidità e rischia di evolvere in capsulite adesiva.