Tendinite del tendine d’Achille: perché torna e come uscirne con gli esercizi eccentrici

Il tendine d’Achille è il tendine più robusto del corpo ma anche uno dei più soggetti a tendinopatia negli sportivi e nelle persone attive. Il pattern tipico è noto: dolore mattutino nei primi passi, che migliora dopo il riscaldamento, peggiora dopo la corsa o con l’attività prolungata. Molti ci convivono per mesi pensando che “passerà con il riposo”.

Non passa. Anzi, il riposo assoluto prolungato peggiora le tendiopatie croniche. Il tendine ha bisogno di carico controllato per rimodellarsi, non di assenza di stimolo.

Non tutte le tendinopatie achillee sono uguali

Prima di iniziare qualsiasi programma di esercizi è fondamentale capire quale parte del tendine è coinvolta, perché il trattamento è diverso.

Tendinopatia del corpo del tendine. Coinvolge la porzione centrale del tendine, 2-6 cm sopra l’inserzione sul calcagno. È la forma più frequente nei corridori. Il tendine appare ispessito e dolente alla palpazione in quella zona. Risponde molto bene al protocollo di esercizi eccentrici classico.

Tendinopatia inserzionale. Coinvolge la zona di attacco del tendine al calcagno. Spesso si associa a una borsite retrocalcaneare e a una prominenza ossea del calcagno (deformità di Haglund). Il dolore è più basso, proprio sull’osso. Il protocollo eccentrico classico con il tallone che scende sotto il gradino è controindicato in questa forma: aumenta la compressione sull’inserzione e può peggiorare i sintomi. Si usano esercizi in piano o con il tallone leggermente elevato.

Il fisioterapista distingue le due forme all’esame clinico e, dove necessario, con una valutazione ecografica che mostra la struttura del tendine e la presenza di aree degenerative o calcificazioni.

Perché il tendine d’Achille si infiamma: le cause reali

La tendinopatia achillea è quasi sempre una patologia da sovraccarico: il tendine riceve più stress di quello che riesce a tollerare e riparare. I fattori che aumentano questo carico:

Aumento rapido del volume di allenamento. La “regola del 10%” (non aumentare il chilometraggio settimanale di più del 10%) esiste proprio per questo. Un aumento brusco di intensità, frequenza o distanza non dà al tendine il tempo di adattarsi.

Retrazione del polpaccio. Un gastrocnemio o un soleo rigido aumenta la tensione sul tendine durante ogni passo. Prima di lavorare sul tendine, il fisioterapista valuta sempre la flessibilità del complesso suro-achilleo.

Pronazione eccessiva. Un piede che prona eccessivamente durante la corsa aumenta la torsione sul tendine durante la fase di appoggio. Spesso richiede una valutazione del passo e un plantare ortopedico su misura.

Cambio di calzatura o superficie. Passare da scarpe con drop elevato a scarpe minimaliste senza progressione, o aumentare drasticamente il volume su asfalto dopo aver corso su terra, sono fattori scatenanti frequenti.

Età e fattori metabolici. Dopo i 35-40 anni la vascolarizzazione del tendine diminuisce e la capacità di riparazione si riduce. Diabete, ipertensione e assunzione di fluorochinoloni (antibiotici) aumentano il rischio di tendinopatia e di rottura.

Il protocollo eccentrico: perché funziona e come eseguirlo

Il protocollo di esercizi eccentrici di Alfredson è il trattamento con il più alto livello di evidenza per la tendinopatia achillea del corpo del tendine. Non è uno stretching: è un esercizio di carico in allungamento che stimola il rimodellamento delle fibre di collagene disorganizzate nel tendine degenerato.

La caratteristica fondamentale è che il dolore durante l’esercizio è accettabile e non indica che si sta peggiorando: è parte del processo terapeutico. Dolore da 3 a 5-6 su 10 durante le ripetizioni non blocca il protocollo. Dolore sopra 7-8 su 10 invece richiede una riduzione dell’ampiezza del movimento.

Esercizio su ginocchio esteso (gastrocnemio). In piedi sul bordo di un gradino con la parte anteriore del piede, tallone in aria. Usa la gamba sana per portarti in punta. Trasferisci il peso sulla gamba da trattare e abbassa lentamente il tallone sotto il livello del gradino in 3-4 secondi controllando il movimento. Risali con la gamba sana. 3 serie da 15 ripetizioni.

Esercizio su ginocchio flesso (soleo). Stesso movimento con il ginocchio della gamba in trattamento leggermente piegato (15-20°). Questo attiva prevalentemente il soleo invece del gastrocnemio. 3 serie da 15 ripetizioni.

Frequenza. 2 volte al giorno, 7 giorni su 7, per 12 settimane. La ricerca originale di Alfredson prevedeva questa frequenza: riduzioni significative producono risultati peggiori. Quando le 3 serie da 15 diventano facili, si aggiunge sovraccarico con uno zaino o una cintura con pesi, aumentando di 2-3 kg a settimana.

Per la forma inserzionale si esegue lo stesso esercizio ma senza far scendere il tallone sotto il livello del gradino: il movimento avviene in piano o con il tallone leggermente elevato su una zeppa da 1-2 cm.

Il percorso fisioterapico a Fisiosalus

Il programma eccentrico è il cuore del trattamento ma non esaurisce tutto il percorso. Al centro Fisiosalus integriamo:

Terapia manuale. Mobilizzazioni della tibiotarsica e del complesso sottoastragalico, rilascio dei muscoli del polpaccio (gastrocnemio, soleo, tibiale posteriore). La rigidità articolare e muscolare che mantiene il sovraccarico sul tendine va trattata in parallelo agli esercizi.

Laserterapia e tecarterapia. Riducono l’infiammazione locale e migliorano la vascolarizzazione del tendine nelle prime settimane, quando il dolore è più intenso e limita il programma eccentrico.

Onde d’urto. Indicate nelle forme croniche con aree di disorganizzazione del collagene o calcificazioni. Si eseguono in cicli di 3-5 sedute in associazione al programma eccentrico.

Analisi del passo e biomeccanica. Identificazione e correzione dei fattori che mantengono il sovraccarico: pronazione, retrazione del polpaccio, tecnica di corsa.

Quando si può tornare a correre

Il ritorno alla corsa non avviene in base alla scomparsa del dolore a riposo ma al superamento di criteri funzionali progressivi. Una guida di riferimento:

• Camminata su terreno piano senza dolore: si può iniziare la progressione;
• Corsa lenta su superfici morbide per 15-20 minuti senza dolore durante o nelle 24 ore successive: si può aumentare il volume del 10% a settimana;
• Salto su un piede solo senza dolore: il tendine regge il carico di impatto;
• Forza eccentrica simmetrica rispetto alla gamba sana: criterio finale prima del ritorno pieno all’attività sportiva.

Domande frequenti sulla tendinite del tendine d’Achille

Quanto tempo ci vuole per guarire?

Forme acute recenti: 6-8 settimane. Forme croniche: 12-16 settimane con il protocollo eccentrico completo. La costanza nel programma di esercizi è il fattore che più influenza i tempi.

Si può continuare a correre?

Se il dolore durante la corsa è inferiore a 3-4 su 10 e non peggiora nelle 24 ore successive, si può continuare con volume ridotto. Il riposo assoluto prolungato peggiora le tendinopatie croniche.

Qual è la differenza tra forma inserzionale e del corpo?

La forma inserzionale coinvolge l’attacco al calcagno e richiede esercizi in piano, non il protocollo classico sul gradino che aumenta la compressione sull’inserzione. La forma del corpo del tendine (2-6 cm sopra il calcagno) risponde bene al protocollo eccentrico classico.

Le onde d’urto funzionano?

Sì, soprattutto per le forme croniche resistenti al protocollo eccentrico e in presenza di calcificazioni. Si eseguono in associazione agli esercizi eccentrici, non in sostituzione.