La spalla è l’articolazione che si muove di più e che per questo si affida ai muscoli invece che alle ossa. Quando fa male, il punto non è trovare un nome: è capire quale struttura è coinvolta e in che fase si trova. Da lì cambia tutto, compresa la risposta alla domanda che quasi tutti fanno, cioè se serve operare.
Quattro domande che orientano più di una diagnosi affrettata
-
Dove fa male davvero
Il dolore della cuffia dei rotatori si sente sulla parte esterna del braccio, spesso a metà del deltoide, non sulla punta della spalla. Un dolore che sta sopra la clavicola o che sale verso il collo di solito viene da un’altra parte.
-
Quale movimento lo accende
Alzare il braccio di lato fra i sessanta e i centoventi gradi, portare la mano dietro la schiena, allungarsi verso lo scaffale alto. Sono i gesti che mettono in tensione i tendini della cuffia e che chi ha questo problema evita senza accorgersene.
-
Ti sveglia di notte
Il dolore notturno, soprattutto sdraiandosi sul lato dolente, è tipico dei problemi della cuffia e della borsa. È anche il sintomo che più spesso porta le persone a farsi vedere, perché toglie il sonno.
-
Il braccio si muove o è bloccato
È la differenza che cambia il percorso. Se qualcun altro riesce a muoverti il braccio anche se tu da solo non ci riesci, il problema è muscolare o tendineo. Se il braccio è bloccato in tutte le direzioni, anche quando è un altro a muoverlo, il quadro somiglia a una capsulite.
Da dove viene
La cuffia dei rotatori
È la causa più frequente. Quattro muscoli avvolgono la testa dell’omero e la tengono centrata mentre il braccio si muove. Quando uno dei loro tendini è sovraccaricato, irritato o parzialmente lesionato, il dolore compare sollevando il braccio e di notte.
La borsa
La borsa subacromiale è un cuscinetto che riduce l’attrito sotto l’acromion. Si infiamma quasi sempre insieme ai tendini, non da sola: per questo separare “borsite” da “tendinite” ha meno senso di quanto si creda.
La capsulite adesiva
Qui si irrigidisce la capsula articolare. Il segno che la distingue è preciso: la mobilità si perde anche quando è un altro a muovere il braccio, in particolare nella rotazione esterna. Ha un decorso lungo e a fasi, descritto nella pagina dedicata alla spalla congelata.
L’artrosi
Il consumo della cartilagine gleno-omerale. Più tipica dopo i sessanta, dà dolore profondo, rigidità al mattino e spesso uno scroscio durante il movimento. Le differenze dalla cuffia sono raccolte nella pagina su artrosi della spalla.
L’instabilità
La testa dell’omero non resta centrata. Riguarda soprattutto i giovani e chi ha avuto una lussazione, e si racconta più come insicurezza e senso di cedimento che come dolore puro. Approfondita nella pagina su instabilità di spalla.
Quando la spalla non è la spalla
Una parte dei dolori attribuiti alla spalla nasce dal collo. La differenza pratica: se il dolore si riproduce muovendo il collo e non muovendo il braccio, e se scende oltre il gomito con formicolio, la sede del problema è cervicale. Il quadro è descritto nella pagina sui sintomi della cervicale.
Perché non si parla più di “impingement”
Per anni il dolore sulla parte esterna della spalla veniva chiamato sindrome da conflitto, o impingement: si pensava che un becco osseo dell’acromion sfregasse sui tendini a ogni movimento del braccio.
Oggi la letteratura usa un termine diverso, dolore di spalla correlato alla cuffia dei rotatori. È un termine ombrello che tiene insieme la tendinopatia della cuffia, quella che si chiamava sindrome da conflitto, e le lesioni parziali o complete che danno sintomi. Il cambio di nome non è cosmetico: sposta l’attenzione dallo spazio fra le ossa alla capacità del tendine di sopportare il carico, e quindi cambia il trattamento.
La domanda che tutti fanno: serve operare?
Su un intervento preciso, la decompressione subacromiale in artroscopia, esistono due studi che hanno confrontato l’operazione vera con un’operazione finta. Sono dati poco divulgati, e vale la pena conoscerli.
Lo studio britannico CSAW, pubblicato su The Lancet nel 2018, ha coinvolto 313 pazienti in 32 ospedali del Regno Unito con 51 chirurghi. I partecipanti sono stati assegnati a caso a tre gruppi: decompressione vera, sola artroscopia senza rimozione di osso e tessuto, cioè il placebo chirurgico, oppure nessun trattamento. I pazienti non sapevano quale dei due interventi stessero ricevendo. L’intervento vero non ha portato un beneficio rispetto al placebo.
Lo studio finlandese FIMPACT, pubblicato sul BMJ nello stesso anno, ha confrontato la decompressione con un’artroscopia diagnostica come placebo e con la sola terapia con esercizi. Il controllo a dieci anni ha dato la stessa risposta: nessuna differenza fra i gruppi. Tutti e tre sono migliorati in modo netto, e il miglioramento era già completo al quinto anno. Gli autori concludono che la decompressione non dovrebbe essere offerta fuori da studi clinici.
Attenzione a cosa dicono davvero questi studi. Riguardano un intervento specifico, la decompressione subacromiale, in persone con dolore subacromiale da almeno tre mesi e tendini della cuffia integri. Le lesioni complete della cuffia erano escluse. Non dicono che la chirurgia della spalla in generale non serve: la riparazione di una rottura completa, la stabilizzazione dopo lussazioni ripetute e la protesi nell’artrosi avanzata hanno indicazioni proprie. La decisione resta del chirurgo, sul singolo caso.
Cosa funziona, e per quanto
L’esercizio progressivo contro resistenza è il trattamento di prima scelta nel dolore di spalla correlato alla cuffia. Su questo le revisioni sono concordi, e concordi anche su un punto che conta per chi lo deve fare: serve tempo, con programmi che si misurano in almeno tre mesi.
Tre cose che nella pratica fanno la differenza:
- Il carico va progredito. Un programma che resta uguale per settimane smette di produrre adattamento. Il criterio non è il numero di esercizi ma l’aumento graduale della richiesta.
- Un po’ di dolore durante l’esercizio non è un danno. Nelle tendinopatie lavorare entro un fastidio tollerabile è accettato, purché rientri entro le ore successive.
- La terapia manuale accompagna, non sostituisce. Dà sollievo e recupera movimento nelle fasi in cui il dolore limita, ma non è il pezzo che cambia il risultato a distanza di mesi.
Le terapie strumentali hanno un ruolo nella fase acuta, quando il dolore impedisce di iniziare a muoversi. Per la forma calcifica esiste un’indicazione più precisa, descritta nella pagina sulla tendinite calcifica.
Quando non aspettare
Vai in pronto soccorso se:
- dopo un trauma o una caduta la spalla appare deformata, non riesci a muovere il braccio, oppure il dolore è intensissimo: può essere una lussazione o una frattura;
- la spalla è calda, gonfia e arrossata e hai febbre: un’articolazione infetta è un’urgenza;
- il dolore alla spalla, soprattutto a sinistra, arriva insieme a oppressione al petto, fiato corto, sudorazione fredda o nausea: si chiama il 112 e non si aspetta.
Chiedi una valutazione medica senza rimandare se dopo un trauma hai perso forza nel sollevare il braccio, se compaiono formicolio o debolezza alla mano, se hai febbre, calo di peso non spiegato o una storia di tumore, oppure se il dolore notturno non cambia mai con la posizione.
Come si arriva alla diagnosi
Si parte dalla storia e dall’esame: quali movimenti riproducono il dolore, quanta mobilità c’è attiva e passiva, come rispondono i test di forza per i singoli tendini della cuffia. La distinzione fra movimento attivo e passivo è quella che separa i grandi gruppi di problemi, e non richiede alcuna macchina.
L’ecografia è utile e disponibile per guardare tendini, borsa e calcificazioni. La risonanza serve in situazioni precise, tipicamente quando si sta valutando un intervento. Vale qui l’avvertenza che vale per il resto dell’apparato muscoloscheletrico: dopo una certa età le immagini mostrano alterazioni dei tendini anche in spalle che non fanno male, quindi un referto va sempre letto insieme all’esame clinico e non al posto suo.
Il percorso di riferimento è quello dello Spalla Center. Approfondimenti: dolore notturno alla spalla · borsite della spalla · protesi di spalla
Domande frequenti
Quanto dura un’infiammazione alla spalla?
Un episodio acuto senza lesioni si attenua in genere in qualche settimana, ma il recupero completo della forza richiede più tempo. I programmi di esercizio studiati si misurano in almeno dodici settimane, ed è la ragione per cui chi si ferma dopo tre sedute perché “il dolore è passato” spesso si ritrova al punto di partenza qualche mese dopo.
Perché la spalla fa più male di notte?
Sdraiandosi cambia la pressione dentro l’articolazione e sul lato dolente si comprimono i tendini e la borsa contro l’acromion. Sparisce anche la distrazione della giornata, e il dolore si sente di più. È un sintomo tipico dei problemi della cuffia, non un segno di gravità in sé.
Come capisco se è la cuffia o la capsulite?
Dalla mobilità passiva. Nella cuffia il braccio, mosso da un’altra persona, arriva quasi dove dovrebbe anche se fa male. Nella capsulite si blocca comunque, in particolare quando si prova a ruotare il braccio verso l’esterno. È il test che orienta più di qualunque immagine.
L’operazione alla spalla serve davvero?
Dipende dal problema. Per la decompressione subacromiale nel dolore subacromiale con tendini integri, due studi che l’hanno confrontata con un intervento finto non hanno trovato differenze, nemmeno a dieci anni di distanza. Per altre situazioni, come una rottura completa della cuffia, l’instabilità che si ripete o l’artrosi avanzata, il discorso è diverso e la valutazione è del chirurgo.
Le infiltrazioni di cortisone risolvono?
Riducono il dolore nel breve periodo e possono servire ad aprire una finestra in cui diventa possibile muoversi e iniziare gli esercizi. Non modificano però la storia del problema, e ripeterle molte volte non è privo di conseguenze per il tendine. La prescrizione è del medico.
Devo tenere il braccio a riposo?
No, salvo indicazione dopo un trauma. Immobilizzare una spalla che fa male porta rapidamente a rigidità, e nella capsulite peggiora proprio la cosa da evitare. Si limitano i gesti che accendono il dolore acuto, non il movimento in generale.
Serve la risonanza magnetica?
Di solito non come primo esame. L’ecografia risponde già a molte domande su tendini, borsa e calcificazioni. La risonanza entra quando si sta valutando un intervento o quando il quadro non torna. Al primo episodio spesso mostra alterazioni legate all’età che si trovano anche in chi non ha alcun sintomo.
Fonti
- Beard DJ, Rees JL, Cook JA et al. Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial. The Lancet, 2018; 391(10118): 329-338. Studio su 313 pazienti, 32 ospedali britannici, 51 chirurghi. whiterose.ac.uk
- Paavola M et al. Arthroscopic subacromial decompression versus placebo surgery for subacromial pain syndrome: 10 year follow-up of the FIMPACT randomised, placebo surgery controlled trial. BMJ, 2025. Nessuna differenza fra decompressione, chirurgia placebo e terapia con esercizi a dieci anni. ncbi.nlm.nih.gov
- Paavola M et al. Subacromial decompression versus diagnostic arthroscopy for shoulder impingement: randomised, placebo surgery controlled clinical trial. BMJ, 2018; 362: k2860. Pubblicazione originale dello studio FIMPACT. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. Revisione sistematica con metanalisi sull’efficacia della terapia con esercizi nel dolore di spalla correlato alla cuffia dei rotatori, secondo i parametri di frequenza, intensità, tipo e durata. jospt.org
Far valutare una spalla che fa male
Centro Medico Fisiosalus, Strada Tiberina Nord 24, Ponte Felcino, 06134 Perugia.
Telefono 075 691752 · segreteria@fisiosalusperugia.it
